白长川从“滞”论治儿童脾胃病经验

偏方秘方2021-03-03阅读 165
白长川是全国名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。潜心临床教学科研50余年,形成以“滞伤脾胃”和“三纲二化四期辨治热病”为代表的学术观点,对脾 胃病、急危重症、疑难杂病的辨治见解独到,经验丰富。脾 胃病是儿童临床常见的病种,因五脏生理病理特点不同于成人,其症状表现上以“滞”伤脾胃多见。白长川教授立足当代脾 胃病特点,创新提出“滞伤脾胃”学术观点,制定运脾和胃基本治则,采用运脾七法进行辨证治疗。   “滞”是儿童脾 胃病的主要病机   脾 胃病是儿科临床常见病种。滞与脾胃的关系早在《 黄帝内经》中就有记载,如《素问·刺法论》曰:“欲令脾实,气无滞饱……宜甘宜淡。”白长川认为“滞”既可作为一种致病因素侵犯脾胃而发病,也可作为病理产物影响脾胃的功能。因此“滞”并非单指一物一事,无论有形无形,凡能使气血津液运行失常出现凝滞不通之象皆可归于滞。   小儿具有“脾常不足”的生理病理特点。在功能上,因生长发育旺盛,水谷精微需求相对较大,脾胃负担较重,且饮食不知自节,家长溺爱,“填鸭式”喂养等,使水谷不能及时腐熟和运化,阻滞于内,形成食积,停滞中焦,因此食滞在脾胃疾病中占较大比例。小儿寒温不能自调,外感寒邪或贪凉饮冷,脾胃阳气受伤,运化受限,表现为寒滞。小儿肺常不足,卫外不固,易感外邪。虽为稚阴稚阳之体,但阳常有余,感受外邪、食积后均易入里化热,热邪滞淫脾胃肠道,表现为热滞。脾既主水谷,又主水液,其性喜燥恶湿,无论外湿、内湿,一旦水湿过盛,滞留脾胃,表现为湿滞。肝主疏泄,调达气机,疏利胆汁,促进脾胃对饮食物的纳运;《医碥·五脏生克说》云:“木能疏土而脾滞以行。”肝木疏泄不畅,表现为气机郁滞,肝脾不调之候。气滞不行,寒邪凝滞、热邪灼伤等常影响血液的正常运行,表现为瘀滞。儿童毒滞以误食毒物为主,毒物滞留食道、胃肠道,影响脾胃运化表现为毒滞。小儿本就脾常不足,一旦出现上述“滞”伤脾胃情况,如未及时纠正,可出现虚、滞夹杂,形成恶性循环,因虚滞甚或因滞更虚,使病情迁延不愈,影响其生长发育。   以 “运脾和胃”为治则,采用运脾七法调治   白长川对临床多种脾胃疾病的治疗以“运脾和胃”为基本治则。脾运不及或太过均可出现“滞”伤,因此,脾 胃病不在健补而在运化。脾胃共居中焦,饮食物的消化吸收由两者共同作用完成,若胃失和降,必会影响脾的升清和运化,所以强调运脾同时不忘和胃。   运脾七法包括健运、升运、通(降)运、和运、疏运、温运、滋运。 健脾以助运化、养胃以安受纳;脾宜升则健,胃宜降则和;故健运、升运、通(降)运三法是治疗“滞”伤脾胃的通用方法,各型均可酌情使用。和法源自《 伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》记载:“凡病,发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”,适用于脾胃不和、寒热错杂、虚实夹杂证等,湿滞、毒滞、虚滞常采用此法。疏运法用于治疗肝脾不和导致的诸多主证和或然证,对于气滞最为适用。温运法是指运用具有辛温或甘温功效的药物,祛除滞留脾胃寒邪的方法,为寒滞常用治法。但因所温煦的阳气有在脏和在腑的不同,故临床上有温运胃阳和温运脾阳之别。滋运法通过滋养脾阴来恢复脾布散精微的功能,改善胃强脾弱的失调状态,对于脾阴不足的虚滞常采用此法治疗。   儿童用药常稍呆则滞,稍重则伤,故江育仁教授曾提出“脾健不在补贵在运”的观点。如单纯采用甘温补脾之药,可助热生变甚至碍胃,使食纳进一步减少。白长川运脾七法根据患儿各种不同病理因素,既可单独使用,也可多法联合使用,更符合当今小儿脾 胃病的病机特点。   结合不同病因分型论治   白长川认为,儿童 “滞 “伤脾胃的本脏症状包括 呕吐腹胀、腹痛、下利、 便秘厌食等,甚可涉及肺、肾、心、肝四脏。以运脾和胃为治则,从食滞、寒滞等不同病因进行分型辨治。   食滞 《素问·痹论》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”饮食不节,损伤脾胃,水谷不及腐熟运化,停滞于内,日久成积,阻滞中焦。食滞初期儿童常表现为食欲不振,腹部胀满,甚者腹痛拒按,继而 厌食、积滞,日久变为疳证。临床常选用焦三仙、 陈皮、鸡内金以消食化积,理气行滞;炒莱菔子消食通降胃气,并以其替代 大黄,以防消滞太过,过于苦寒败胃伤脾。临床中还应注意把握消食导滞类药物的用量与疗程,中病即止,不宜久用过用,防消滞太过耗伤脾气。   寒滞 小儿饮食不知自节,寒滞脾胃,以贪凉饮冷多见,陈寒痼疾少见。腹部受寒,邪客肠胃,寒邪凝滞,气机不畅, 经络不通,出现腹痛,喜温按,或兼吐泻。白老师常用温中散寒、通滞止痛之小茴香、 香附等,以炮姜去 干姜燥热之性,少用 附子大辛大热之品。   湿(热)滞 因湿、热常相兼为患,故白长川常将其合为湿热滞。现今社会物质生活极为丰富,加之家长“填鸭式”喂养、儿童运动量不足,使饮食过剩情况在儿童中较为常见。嗜食肥甘厚味,致脾胃虚弱,纳运失常,日积月久,则湿邪内郁,湿蕴日久成热,湿热相搏为患,出现 腹胀、便溏、 肥胖、舌苔厚腻等。小儿阳常有余,病机转化上寒易化热表现突出,故湿(热)滞中热重于湿者多见;且情志影响尚少,湿滞脾胃较湿滞肝胆多见。用药上常选 苍术、厚朴等苦温燥湿;或 黄连、茵陈等清热泻火兼燥湿;或 藿香佩兰菖蒲芳香化湿;喜用 连翘去郁热。儿童脾胃素虚,苦寒之品虽清热燥湿力强,但易损伤脾胃阳气,应中病即止,及时调整,以 健脾化湿善后。   气滞 中焦为气机升降的枢纽。部分儿童因学业、环境等影响,情绪变化较大,如所欲不遂,可导致气机郁滞,出现 呕吐、胃脘痛、腹痛等躯体症状。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁达之”,治疗以疏肝理气、 健脾和胃为主,常用 陈皮、香椽、 佛手、紫苏梗,少用枳实、青皮等破气之品。   瘀滞 除常见的气滞血瘀、气虚血瘀、离经之血成瘀、久病入络等外,儿童瘀滞以脾胃伤于饮食,积滞化热,热灼成瘀多见,故常在清热凉血、养血 活血的同时,酌加消食导滞之品。现代内窥镜技术的发展使中医望诊得到一定的延伸,通过分析舌苔与胃黏膜病理变化的相关性,可进行精准辨证治疗。胃黏膜轻度充血者,一般以气机郁滞多见;邪滞日久化热渐出现胃黏膜破损(红肿、糜烂、溃疡);病久正气亏虚,气虚血瘀,可并见胃黏膜萎缩,应气血同调,扶正固本,配合 郁金赤芍黄芪白术等药缓消慢补。   毒滞 误食毒物是儿童毒滞的典型代表。对于此类儿童应迅速脱离毒物,并采取适当 解毒措施。无论催吐、洗胃、导泻等方法均可能损伤脾胃,加之毒物残留伤害,可出现毒滞脾胃多种表现,如进食困难、食欲不振、 腹泻、腹痛等,应酌情辨证治疗。因外感邪气蕴结日久不解、积而化生为毒者,应祛邪 解毒两法并用。毒滞对儿童影响较大,应密切关注患儿病情变化,积极预防各种变证的发生。后期还应肃清余毒,减少后遗伤害,逐步调理恢复脾胃功能。   虚滞 指儿童常因夹滞日久,出现脾虚或虚实夹杂的病理状态。脾胃本脏受伤,脾失健运胃失和降,水谷精微不得濡养;日久必致脏腑亏虚,五脏六腑生理功能下降,反过来又影响脾胃运化功能,形成恶性循环,即“因虚而滞”或“因虚滞甚”。中气下陷者常用 黄芪、炒 白术、升麻、 桔梗 补气升提举陷;脾阴不足之 厌食泄泻便秘者,宜甘淡滋脾,常选参苓 白术散、归脾丸、麻子仁丸。后期调治以健运脾胃为根本,常用 太子参、炒 白术陈皮、炒麦芽等制成丸剂缓慢调理,以防虚不受补。白长川认为 白术生用可养脾胃之阴津,对 便秘者更宜,炒后 健脾为主,临床应酌情选用。   典型医案   患儿,男,14岁,2018年5月25初诊。诉间断胃脘部疼痛2年余,加重3天。患儿2年前压力过大,出现胃脘部胀痛,进食后加重,行胃镜检查提示:浅表性 胃炎。自服胃康胶囊、气滞 胃痛颗粒等中成药缓解。后每因情志刺激发作,未经系统治疗。3天前,进食辛辣食物后出现胃脘部胀痛,持续不缓解。刻下见:胃脘部胀痛,纳差,大便稀溏每日2次,性情急躁,喜食辛辣,喜饮含糖饮料。现面色萎黄,形体偏瘦,舌质红、苔黄腻,脉弦数。胃脘部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。诊断:(滞伤脾胃型)胃脘痛 (西医称为慢性 胃炎)。治以疏运、健运脾胃法,以逍遥散和 黄连温胆汤加减。方药: 当归10g, 白芍10g,麸炒 白术10g, 茯苓10g,姜 半夏10g, 陈皮10g, 莪术10g, 枳壳10g, 郁金10g,焦三仙各10g,炙 甘草6g,炒 黄连3g。7剂,水煎服,分早晚2次口服。嘱其调整饮食结构,避免情志刺激。   2018年6月3日二诊:病痛较前减轻。舌质淡红、苔白腻,脉弦滑。前方去 莪术枳壳、炒 黄连,加 苍术10g,白扁豆10g, 佩兰10g。14剂,煎服法同前。   2018年6月22日三诊:大便正常,情绪好转。舌质淡红、苔白,脉弦滑。气滞已解,湿热清化,治以健运脾胃法,予 健脾丸加减。方药: 党参10g,麸炒 白术10g, 茯苓10g, 陈皮10g,姜 半夏10g,炒鸡内金10g,焦三仙各10g,炙 甘草6g,玫瑰花6g。14剂,煎服法同前。后随访,胃脘疼痛未再发作,嘱调节情志,避免辛辣、刺激食物再伤脾胃。   按:本例患儿平素脾胃虚弱,加之长期精神压力使气机阻滞;辛辣无度,恣食含糖饮料更伤脾碍胃,蕴湿生热,以致胃脘痛反复发作。以疏运、健运脾胃为治则,以治疗气滞、湿热滞的代表方逍遥散、 黄连温胆汤合方加减。方中麸炒 白术燥湿 健脾茯苓渗湿泻热, 陈皮理气,姜 半夏燥湿,焦三仙健胃消食; 枳壳行气宽中, 莪术破血行气、消积止痛, 郁金行气解郁;少佐 黄连清热利湿, 当归白芍养血柔肝、缓急止痛,炙 甘草调和诸药,全方共奏疏肝理脾、清热利湿之功。二诊患儿症状减轻,去 莪术枳壳黄连,加 苍术、白扁豆燥湿 健脾佩兰醒脾开胃化湿。三诊患儿气滞已解,湿热清化,以健运脾胃,予 健脾丸去枳实,加神曲、麦芽、炒鸡内金,健胃消食, 茯苓 健脾利湿,姜 半夏燥湿,玫瑰花理气解郁、和血散瘀。 (黄伟)

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